據(jù)最新報道，目前我國剖宮產(chǎn)(剖腹產(chǎn))率接近50%，居“世界第一”。報道認為，奪得這個“第一”醫(yī)院有不小的責任，“很多產(chǎn)科的醫(yī)生、護士利用信息不對稱，有意無意地誘導產(chǎn)婦選擇剖腹產(chǎn)，放棄順產(chǎn)。”這當然是由于利益的驅(qū)動，剖腹產(chǎn)的費用遠高于順產(chǎn)。但隨著優(yōu)生優(yōu)育知識的普及，很多準媽媽都知道了自然分娩的好處，那么作為一個待產(chǎn)婦或家屬，對醫(yī)院告知的理由怎么分析呢?
-理由一：頭胎是剖腹產(chǎn)
專家觀點：第一次是剖腹產(chǎn)，并不是說以后再生孩子也一定要剖腹產(chǎn)
假如第一胎剖腹產(chǎn)的原因是因胎位不正，羊水太濃稠，胎兒心跳不佳等因素，那第二胎自然產(chǎn)的成功概率可達80%～90%。如果第一胎選擇剖腹產(chǎn)是因為骨盆太小、產(chǎn)程遲滯，那第二胎自然產(chǎn)將有高達60%～70%的失敗率。第二胎是否采取剖腹產(chǎn)還與第一次剖腹產(chǎn)的手術方式有關。第一胎采取子宮橫切手術，第二胎自然產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的概率約為0.5%～4%;第一胎采取直切或倒T切法，第二胎子宮破裂的概率約為9%。
總體上來看，有60%～80%嘗試剖腹產(chǎn)后陰道自然分娩的女性最終能夠順產(chǎn)。美國婦產(chǎn)科學會認為：上次剖腹產(chǎn)指征已不存在;本次懷孕無頭盆不稱、無嚴重合并癥或并發(fā)癥等剖腹產(chǎn)指征;以前只做過一次剖腹產(chǎn)手術，而且當時子宮的切口是下段橫切口，那么就具備了嘗試自然產(chǎn)的基本條件。如果產(chǎn)婦做過一次以上的剖腹產(chǎn)手術，或者子宮上段的切口是垂直切口(也稱“古典式剖腹產(chǎn)”)或T-形切口，那么自然分娩子宮破裂的危險就會大大增加，不適合嘗試陰道分娩。
-理由二：產(chǎn)婦乙肝表面抗原陽性
專家觀點：不同分娩方式對HBV母嬰傳播無影響
傳統(tǒng)觀點認為，乙肝表面抗原陽性的孕婦垂直傳播病毒給下一代，以產(chǎn)道自然分娩生產(chǎn)方式可能性最大。因此認為剖腹產(chǎn)是預防母嬰產(chǎn)道傳播乙肝病毒的最好手段。近年國內(nèi)醫(yī)生對此進行了專門研究，結(jié)果顯示，乙肝病毒攜帶者剖腹產(chǎn)與自然分娩新生兒乙肝病毒陽性率差異無顯著性。因此急性傳染期或重癥肝炎產(chǎn)婦以剖腹產(chǎn)為宜，慢性肝炎或輕型肝炎產(chǎn)婦可選擇陰道分娩，但要盡可能減少試產(chǎn)失敗的發(fā)生率。
-理由三：胎兒“缺氧”
專家觀點：誤診缺氧錯選剖腹產(chǎn)
胎兒宮內(nèi)缺氧醫(yī)學稱為胎兒宮內(nèi)窘迫癥，是妊娠后期和分娩期常見的并發(fā)癥，可危及胎兒健康和生命。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學建立和監(jiān)測方法的逐漸普及，隱性胎窘迫兒的診斷明顯提高，但也可因醫(yī)生的診斷誤差而出現(xiàn)假陽性而行剖腹產(chǎn)手術，這也是近年來剖宮產(chǎn)率升高的原因之一。傳統(tǒng)觀點認為，羊水糞染是胎兒缺氧的征象。近年來不少學者認為單純羊水糞染不一定是胎兒缺氧的表現(xiàn)，特別是在成熟胎兒。胎糞出現(xiàn)可能是臍帶受壓而致迷走神經(jīng)活力增強的結(jié)果。另有研究發(fā)現(xiàn)，如今最常使用的胎心電子監(jiān)測異常與發(fā)生窒息率的相符性最低，僅為3.33%。近年來胎心監(jiān)護儀廣泛應用于臨床，雖然挽救了許多高危兒，但也導致近年來剖宮產(chǎn)率的升高。胎心監(jiān)護假陽性率高。胎兒稍有低氧，就可以出現(xiàn)胎心率異常圖。但是，當胎心監(jiān)護與羊水糞染、胎動異常、胎動胎心均異常相結(jié)合時，新生兒窒息率、胎窘相關因素的百分率明顯升高。
因此診斷胎兒缺氧需要綜合分析，不可草下結(jié)論，避免對胎兒造成不必要的干預，盲目過早行剖腹產(chǎn)手術。
-理由四：胎兒臍繞頸
專家觀點：臍繞頸不是剖腹產(chǎn)的絕對指征
在產(chǎn)科經(jīng)常遇到有些醫(yī)生因為B超提示胎兒臍繞頸而要求產(chǎn)婦行剖腹產(chǎn)。有醫(yī)生坦言，臍繞頸如果不做剖腹產(chǎn)，一旦嬰兒出現(xiàn)問題，難以向家屬交待。一般認為臍繞頸與臍帶過長和胎動過頻有關。臍帶的血管呈螺旋狀，而且本身由膠質(zhì)包繞，有一定的彈性。臍帶繞頸對胎兒的影響與繞頸的周數(shù)、纏繞的松緊及臍帶的長短有關。發(fā)現(xiàn)臍繞頸后不一定都需要做剖宮產(chǎn)，只要不影響胎心和胎頭下降，就可以經(jīng)陰道分娩。只有胎兒有明顯異常變化(如胎兒宮內(nèi)窘迫)時及產(chǎn)程中胎頭不下降時，才考慮剖宮產(chǎn)。有臍帶繞頸的孕婦住院后可通過做彩超觀察臍血阻力，觀察胎動，勤聽胎心，或進行電子胎心監(jiān)護等措施，隨時了解宮內(nèi)情況，及時采取措施。大量臨床經(jīng)驗證明，臍帶繞頸者只要有效臍帶大于30厘米，自然分娩仍是安全的。
-理由五：羊水過少
專家觀點：單純羊水過少并非必須行剖腹產(chǎn)
“羊水過少”是醫(yī)生推薦剖腹產(chǎn)的常見理由。妊娠晚期羊水量少于300毫升者，稱為羊水過少。單純羊水過少則是指排除過期妊娠，無合并癥及并發(fā)癥，胎心監(jiān)護及胎兒出生后綜合評分均正常者。因國內(nèi)曾對羊水過少的研究發(fā)現(xiàn)，羊水過少的胎兒窘迫、新生兒窒息、羊水糞染的發(fā)生率明顯增高，由此許多學者認為羊水過少是胎兒缺氧的早期表現(xiàn)，提倡盡快行剖宮產(chǎn)。近年研究結(jié)果表明，單純羊水過少孕婦的胎兒并未真正存在宮內(nèi)缺氧，可加強產(chǎn)時監(jiān)護，行陰道試產(chǎn)。另有226例羊水過少的研究也證明，單純羊水過少陰道分娩的圍生兒結(jié)局與羊水量正常者無顯著差異，不少國外研究也得出了類似結(jié)論。
-理由六：胎位不正
專家觀點：大多數(shù)胎位不正能矯正
通常狀況下胎兒都是頭朝下,直到頭位出世,這就是正常分娩。如果胎兒的其他部位在最下面,就稱為胎位不正。常見的胎位不正有兩種：臀位和橫位。胎位不正確實會造成難產(chǎn)。在妊娠7個月以前,胎位不正還有可能胎兒自動轉(zhuǎn)正，如果妊娠8個月,胎位仍未轉(zhuǎn)正,就需要采取措施矯正胎位。矯正胎位孕婦可以在醫(yī)生的指導下進行。常用方法有胸膝位糾正法、仰臥位糾正法、側(cè)俯位糾正法。婦科醫(yī)生在孕檢時一定要及時發(fā)現(xiàn)、糾正孕婦的胎位不正，決不能把胎位不正作為剖腹產(chǎn)的一種理由，直到臨產(chǎn)時才告知孕婦，這是缺乏職業(yè)道德的一種行為。
-理由七：胎兒過大
專家觀點：不能單憑B超給出的“胎兒體重過大”就決定剖腹產(chǎn)
產(chǎn)前利用超聲波預估胎兒體重，誤差為±15%，孕24周以前所測出的胎兒體重，誤差更大。有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生靠手摸有時也是非常準的。因為B超測胎兒體重是通過測量孩子胳膊腿的長短，腦袋的直徑這些指標，然后配合公式計算出來的。這個計算結(jié)果有時誤差可以非常大。因此，不能單憑B超給出的“胎兒體重過大”就決定剖腹產(chǎn)，要在有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生綜合產(chǎn)婦的其他相關條件如評估產(chǎn)婦骨盆大小及自然生產(chǎn)的可能性，也就是說胎兒體重過重未必會生不出來，但是要特別注意肩難產(chǎn)(胎頭已出，但肩膀卡住)。
臨床一般定義胎兒在2500克到4000克之內(nèi)算是比較適中的體重，小于2500克比較小，大于4000克可以診斷為巨大兒，一般把巨大兒作為剖腹產(chǎn)指征。如果估計孩子在八斤以上，順產(chǎn)比較困難，但是這個也不是絕對的，如果骨盆條件夠大也是有順產(chǎn)條件的。
-理由八：骨盆狹窄
專家觀點：骨盆狹窄種類多，并非都要剖腹產(chǎn)
明顯頭盆不稱(絕對性骨盆狹窄)即骶恥外徑<16cm，骨盆入口前后徑<8.5cm者，足月活胎不能入盆，不能經(jīng)陰道分娩。應在接近預產(chǎn)期或臨產(chǎn)后行剖腹產(chǎn)結(jié)束分娩;輕度頭盆不稱(相對性骨盆狹窄)即骶恥外徑16cm～18cm，骨盆入口前后徑8.5cm～9.5cm，足月活胎體重<3000克，胎心率正常，應在嚴密監(jiān)護下試產(chǎn)。試產(chǎn)過程中若出現(xiàn)宮縮乏力，胎膜未破者可在宮口擴張3cm時行人工破膜。若破膜后宮縮較強，產(chǎn)程進展順利，多數(shù)能經(jīng)陰道自然分娩。若試產(chǎn)2～4小時，胎頭仍遲遲不能入盆，或伴有胎兒窘迫征象，應及時行剖宮產(chǎn)術結(jié)束分娩。若胎膜已破，為了減少感染，應適當縮短試產(chǎn)時間。
-理由九：胎盤老化(胎盤鈣化)
專家觀點：B超下的胎盤老化不準確
“胎盤老化”是很不科學的提法。因為胎盤和孩子一樣，有一個發(fā)生、成長、發(fā)育、成熟的過程，到了Ⅲ級很多人認為老化了，其實從孕35周以后三級只能算是成熟，并不能說它是老化。胎盤功能的好壞需要根據(jù)很多的檢查來綜合評估。如果僅憑B超下的“胎盤老化”就要進行剖腹產(chǎn)，這是不科學的。因為B超看鈣化不是絕對精確的,容易受很多因素影響,有假陽性。醫(yī)生通過B超判斷胎盤成熟度，主要通過胎盤上的鈣化點。不同的醫(yī)生，判斷誤差很大。那么，怎樣才能確診胎盤是否真的老化呢?除了做B超檢查看胎盤鈣化點(選有經(jīng)驗的醫(yī)生看，還要看得認真仔細)以外，還要看羊水多少，彩超看臍動脈血流速度是否正常，胎心監(jiān)測看胎動是否正常，尿檢查雌三醇和肌酐比值，查陰道壁上脫落細胞等等，必須綜合考量后確診。胎盤老化合并胎心監(jiān)測提示胎兒有缺氧的情況或者同時合并羊水過少,才能說明寶寶在宮內(nèi)的情況不佳了,提示胎兒可能宮內(nèi)窘迫,應該盡快進行剖腹產(chǎn)。
-理由十：產(chǎn)婦年齡大
專家觀點：年齡大本身并不是剖腹產(chǎn)指征
高齡產(chǎn)婦是指年齡在35周歲以上者。高齡產(chǎn)婦屬于高危妊娠之一，是因為隨著年齡增大，機體的膠原蛋白減少了，在生殖系統(tǒng)膠原蛋白影響到子宮頸的堅韌，所以現(xiàn)代醫(yī)生往往以“高齡產(chǎn)婦”作為一個手術的指征。但是并不是所有高齡產(chǎn)婦都需要剖腹產(chǎn)，其實不少高齡產(chǎn)婦自然分娩也很順利。這個看個人情況，如孩子不大，產(chǎn)婦年齡剛剛到35歲，無妊高征等并發(fā)癥，分娩發(fā)生后宮縮良好，胎兒位置正常，其他各個方面都沒有剖腹產(chǎn)指征，就可以進行陰道分娩試產(chǎn)。不過，要對產(chǎn)婦和胎兒的情況做經(jīng)常監(jiān)視，一旦預產(chǎn)期已過并發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫時，就應立刻考慮手術。
-理由十一：胎兒臀位
專家觀點：臀位并非都要做剖腹產(chǎn)
臀位指分娩時胎兒的足或臀部先從陰道娩出，是異常胎位中最常見的一種。臀位可以分為三類。一是單臀位或腿直臀位，即胎兒的雙髖關節(jié)屈曲，雙膝關節(jié)伸直，只有臀為先露部分。這種情況發(fā)生比較多;二是完全臀位或混合臀位，即胎兒的髖關節(jié)及雙膝關節(jié)均為屈曲，先露部既有臀又有足。這種情況也比較多;三是足位，即先露部為一足或雙足。胎體中，頭圍比臀圍大，頭先露分娩時，可有充分的時間使胎頭塑形，以適應骨盆的內(nèi)腔而娩出。當胎頭一經(jīng)娩出，胎體其余部分也隨之迅速娩出。在單臀位和完全臀位時，先露部如已降至陰道口并外露時，子宮口多充分開全，這時，如使胎兒臀部和頭部按一定分娩機轉(zhuǎn)動(胎兒從在母親子宮里呈現(xiàn)漂浮的狀態(tài)，到順利地從產(chǎn)道娩出，需要經(jīng)過多次的身體及頭部位置的調(diào)整，這種相關位置的調(diào)整，在生產(chǎn)學上就稱為分娩機轉(zhuǎn)，依序可分為漂浮、固定與下降、頭屈曲、往內(nèi)回轉(zhuǎn)、伸展、往外回轉(zhuǎn)、前肩娩出、后肩娩出及全身娩出)，可減少臀位的圍產(chǎn)兒死亡率。但在足先露時，即使在陰道口看到胎足時，子宮口也未必會充分開全，這時須堵臀，不使胎足脫出于陰道口之外，直至胎足和臀均已降至陰道口處，子宮口完全開大，才可按完全臀位分娩的方法全部娩出胎兒。所以，足位對分娩較為不利。但是，只要處理得當，也會順利分娩。
那么，在什么情況下，臀位需做剖腹產(chǎn)呢?如果產(chǎn)婦骨盆狹窄;胎兒偏大、胎頭后出有困難;產(chǎn)婦有內(nèi)外科合并癥;有難產(chǎn)史;35歲以上高齡初產(chǎn)婦;宮縮力弱;產(chǎn)婦精神緊張等都需要做剖腹產(chǎn)。也就是說需要醫(yī)生在產(chǎn)前根據(jù)產(chǎn)道、母體、胎兒的各方面情況綜合考慮，再決定是否需要剖腹產(chǎn)。在分娩過程中，胎兒的狀態(tài)也非常重要。如果胎心不好，胎兒在宮內(nèi)窘迫，就須盡快做剖腹產(chǎn)。
-理由十二：妊娠高血壓
專家觀點：妊娠高血壓陰道分娩也許更安全
高血壓約見于10%的孕婦。有時候高血壓是唯一的異常，有時候同時伴隨著水腫和蛋白尿，稱為子癇前期或妊娠毒血癥。子癇前期是特別令人擔憂的，因為這可導致肝臟、腎臟和其他的器官的損害，甚至引起驚厥(子癇)。子癇前期的唯一“治愈”方法是分娩，并且為了保護母親的健康，即使早產(chǎn)也需分娩。建議進行這樣的分娩——為了保護母親而以可能犧牲胎兒為代價——是產(chǎn)科醫(yī)生最困難的決定之一。血壓180mmHg/110mmHg、特別當合并其他癥狀時，可能是需要進行分娩的指征。對于即將足月妊娠的孕婦來說更是如此，因為此時對于胎兒的風險可以忽略不計了。當高血壓發(fā)生在妊娠早期，護理人員可以使用藥物、臥床休息、或其他的方法令分娩推遲，從而使胎兒能繼續(xù)發(fā)育。即便高血壓或子癇是分娩的指征，但是也不一定是剖腹產(chǎn)的指征。在高血壓的情況下，陰道分娩通常也是安全的，甚至是更好的。陰道分娩能避免手術分娩(剖腹產(chǎn))的風險。這些情況下，通常使用藥物引產(chǎn)，諸如用催產(chǎn)素或前列腺素使宮頸柔軟、開始宮縮。當引產(chǎn)時，需要剖腹產(chǎn)的風險高于自發(fā)的分娩;即使在采取各種措施之后，宮頸仍然可能不夠舒張到允許胎兒通過。然而，更多情況下引產(chǎn)可以實現(xiàn)無并發(fā)癥的陰道分娩。在分娩時，無論陰道分娩或是剖腹產(chǎn)都可使用藥物降低血壓。此外，常使用硫酸鎂來降低驚厥的風險。
-理由十三：妊娠期合并貧血
專家觀點：妊娠合并缺鐵性貧血宜選擇順產(chǎn)
妊娠期合并貧血一般屬缺鐵性貧血，慢性再生障礙性貧血的病例比較少見,發(fā)病率約為分娩總數(shù)的0.029%~0.08%。即使是合并再生障礙性貧血，是否都需要進行剖腹產(chǎn)，近年來醫(yī)學界仍然存在爭論，目前尚無定論。妊娠期之所以合并缺鐵性貧血比較常見，是因為孕婦對鐵的需要量明顯增加，整個孕期鐵的需要量包括胎兒生長發(fā)育需鐵350毫克，母體血容量增加需鐵650毫克，減去孕婦體內(nèi)積存鐵200毫克，所以孕期需要鐵800毫克，每天需鐵至少4毫克，而正常飲食每天僅能提供1毫克-1.5毫克，故易造成孕期貧血。但妊娠合并貧血并不需要剖宮產(chǎn)，相反剖腹產(chǎn)增加產(chǎn)后出血，使貧血加重，因此應盡可能選擇順產(chǎn)，但在分娩過程中應注意預防子宮收縮乏力、預防產(chǎn)后出血、預防產(chǎn)后感染，對妊娠期合并貧血另伴有剖腹產(chǎn)指征的產(chǎn)婦要將貧血糾正到符合手術要求的水平，包括產(chǎn)前、產(chǎn)中或產(chǎn)后輸血或成分輸血。單純的妊娠合并缺鐵性貧血絕對不是選擇剖腹產(chǎn)的指征。
-理由十四：防止羊水栓塞
專家觀點：自然分娩和剖腹產(chǎn)都有可能發(fā)生羊水栓塞
所謂“羊水栓塞”就是大量羊水進入孕婦的血液中，造成栓塞現(xiàn)象，并大量消耗掉凝血因子，造成凝血功能障礙，使產(chǎn)婦發(fā)生休克及大出血，甚至死亡。由于這種情況幾乎無法事先預防或預知，使產(chǎn)婦的死亡率高達90%。目前認為，自然分娩和剖腹產(chǎn)都有可能發(fā)生羊水栓塞。比較公認引起羊水栓塞的三種情況是：一、子宮頸的血管在分娩時往往出現(xiàn)裂傷，在子宮過強收縮使胎膜被弄破時，羊水就會通過裂傷的血管進入血液循環(huán)，引起血液栓塞;二、孕媽媽破膜后，羊水可以進入胎膜與子宮壁之間，到達胎膜的邊緣，當子宮收縮過緊，羊水就會通過胎盤邊緣的血竇(很細小的血管網(wǎng))，進入孕媽媽的血液循環(huán)內(nèi)而引起栓塞;三、在子宮發(fā)生破裂、胎盤早期剝離、前置胎盤及做剖宮產(chǎn)等情況下，羊水不慎由開放的血竇進入血液循環(huán)。沒有證據(jù)證明，自然分娩羊水栓塞的發(fā)生率高于剖腹產(chǎn)。相反，部分學者認為，剖宮產(chǎn)的女性，發(fā)生羊水栓塞和血栓栓塞的幾率更大一些。因為后者是手術生產(chǎn)，生產(chǎn)之后惡露也不容易排泄出來。
-理由十五：妊娠期合并子宮肌瘤
專家觀點：合并子宮肌瘤剖腹產(chǎn)得不償失
一般來說孕期10周B超提示1.1×1.0的肌瘤屬于比較小的肌瘤，不用擔心。孕期女性雌激素分泌旺盛，因此有可能隨著孕周增大肌瘤也會增大一點，但是之后隨著子宮的增大B超看不到肌瘤也是很正常的，不用過分關注。至于分娩方式的選擇，合并子宮肌瘤本身并不是剖腹產(chǎn)指征，但肌瘤長在影響到產(chǎn)道位置的時候，這種情況下可以選擇剖腹產(chǎn)。有的醫(yī)生和準媽媽覺得有肌瘤在剖腹產(chǎn)的同時可以把肌瘤切了，一舉兩得。實際上目前專家不建議這樣做，這樣做得不償失。孕期肌瘤本身隨著子宮的增大而增大的，同樣在產(chǎn)后也會隨著子宮的縮小而縮小。有時候在早孕期很小的肌瘤在孕末期長得很大，但只要肌瘤不變形，不影響產(chǎn)道和胎兒的娩出，沒有必要為了去除肌瘤而做剖腹產(chǎn)。如果剖腹產(chǎn)同時剔除肌瘤，出血會比在非孕期專門手術去瘤出得多，懷孕時子宮里面的含血量很多，子宮肌瘤局部血液是非常豐富的，剔除的時候會出很多血，因此得不償失。子宮肌瘤分為漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤。切除前兩種肌瘤，對子宮影響不大。但剖腹產(chǎn)要將子宮切開，對子宮的整體損害很大，剖腹生產(chǎn)時切肌瘤易產(chǎn)生大出血。
責任編輯：文靜
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